Introducción
La función sexual normal en humanos es resultado de una interacción compleja y balanceada entre los sistemas nervioso, circulatorio y hormonal con la mente para producir la respuesta sexual. La respuesta sexual humana, así como la de las otras especies de mamíferos, se define a través de un ciclo de eventos y conductas que pueden dar lugar a la reproducción. La primera fase del ciclo de la respuesta sexual humana (Fig.1) implica la generación del deseo, que depende de estímulos sensoriales (ver glosario para términos en cursivas), principalmente visuales, olfativos y táctiles y de señales internas aprendidas. El deseo da paso a la fase de excitación en la que se presentan cambios físicos que incluyen aumento en la presión arterial, en la frecuencia cardiaca y respiratoria, en la tensión muscular y hay enrojecimiento de la piel. Durante esta fase aumenta el flujo de sangre a los genitales, lo que promueve la lubricación vaginal en mujeres y la erección del pene en los varones. La excitación aumenta durante la estimulación genital, llega a una meseta durante la consumación de la interacción sexual y alcanza su pico durante el orgasmo. En éste aparecen contracciones musculares rítmicas, hay liberación de la tensión sexual y se experimenta un placer intenso.
En las mujeres, las contracciones se concentran en los músculos vaginales y uterinos y en los varones en los músculos pélvicos de la base del pene, lo que lleva a la eyaculación. En la fase final del ciclo, los músculos se relajan, la presión arterial disminuye, los patrones de respiración se normalizan y se inicia el periodo refractario, durante la cual el individuo pierde o reduce su capacidad de respuesta sexual. Esto es particularmente evidente en varones, razón por la que raramente presentan orgasmos múltiples en una misma sesión sexual, mientras que las mujeres sí pueden ser multiorgásmicas. Hombres y mujeres experimentan todas estas fases, aunque su temporalidad puede variar. Asimismo, la duración de cada una de ellas y la intensidad de la respuesta varían de persona a persona.
Los padecimientos asociados con la función sexual se denominan disfunciones sexuales y se definen como aquellos problemas en la respuesta sexual humana que impiden el desarrollo de una vida erótica plena. Las disfunciones sexuales se dividen en primarias o permanentes y secundarias o adquiridas y se pueden agrupar en aquellas que afectan el deseo sexual, las que interfieren con la excitación y las que impiden alcanzar el orgasmo.
En este artículo presentamos las disfunciones sexuales descritas en hombres y mujeres, las opciones terapéuticas disponibles y los diferentes tratamientos farmacológicos para cada sexo. En la tabla 1 se describen las disfunciones sexuales de varones y en la tabla 2 aquellas descritas en mujeres.
Históricamente ha existido un sesgo en la investigación preclínica que privilegia la utilización de animales del sexo masculino para la realización de los diferentes estudios. Las conclusiones simplemente se extrapolan a los individuos del sexo femenino. La razón de este sesgo tiene que ver con la variabilidad en los resultados obtenidos en hembras adultas, mismos que se asocian con las diferentes condiciones hormonales que éstas pueden presentar (Fig. 2). Sin embargo, justo ese factor de variación deja en claro que la extrapolación de resultados del sexo masculino al sexo femenino no es confiable. Por ello, para determinar los efectos de un tratamiento o las características de un padecimiento en individuos del sexo femenino, es necesario evaluarlos en cada una de las distintas condiciones hormonales que pueden presentar, que incluyen: las diferentes etapas del ciclo hormonal, el embarazo, la lactancia y la menopausia. Esta dificultad se refleja tanto en la descripción de las disfunciones sexuales femeninas como en las opciones para su tratamiento.
Desórdenes del deseo sexual: deseo sexual hipoactivo (DSH)
El deseo sexual hipoactivo es una disfunción que se presenta tanto en hombres como en mujeres, aunque es menos frecuente en varones. Definir el deseo sexual es complicado por su naturaleza compleja. Se ha propuesto que el deseo sexual tiene tres componentes: biológico, psicológico y cultural. De acuerdo con la 4ª Consulta Internacional sobre Medicina Sexual, la definición de DSH en varones es la deficiencia persistente o recurrente o ausencia de pensamientos sexuales o fantasías eróticas y del deseo de actividad sexual. Los tratamientos farmacológicos en varones están dirigidos a tratar patologías que se considera pudieran causar el DSH, tales como deficiencia de la hormona sexual masculina testosterona (T), que es subsanada con su suplementación; exceso de producción de prolactina, una hormona hipotalámica, que se regula con agonistas dopaminérgicos como cabergolina, y la depresión, en la que se administran antidepresivos que no afectan la función sexual como el bupropión.
De acuerdo con la Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual de las Mujeres, el DSH se define en las mujeres como la ausencia de motivación por la actividad sexual o la ausencia de deseo de iniciar o participar en la actividad sexual que se acompaña de distrés personal clínicamente significativo y no se asocia necesariamente con alguna patología, aunque su prevalencia sí aumenta con la caída en los niveles de hormonas sexuales que caracteriza a la menopausia. Por ello, los tratamientos farmacológicos disponibles se dividen en los destinados a mujeres premenopaúsicas y aquellos diseñados para mujeres postmenopaúsicas. Antes de la menopausia, se utilizan la flibanserina y la bremelanotida. La flibanserina aumenta de forma indirecta los neurotransmisores dopamina y noradrenalina que estimulan el deseo sexual y la excitación; produce una mejoría moderada de los síntomas, pero tiene un índice elevado de efectos adversos.
La bremelanotida activa receptores del neuropéptido melanocortina, que están en todo el cerebro, pero no se conoce el mecanismo por el que mejora el deseo sexual; sin embargo, se cree que también aumentan la dopamina y la noradrenalina. La bremelanotida produce una mejoría moderada de los síntomas y se inyecta por vía subcutánea 45 min antes del encuentro sexual. Para mujeres postmenopaúsicas el tratamiento es con la hormona T por vía transdérmica. Sin embargo, la formulación para mujeres no siempre está disponible por lo que se adaptan formulaciones diseñadas para varones.
Desórdenes de la excitación
Disfunción eréctil (DE)
La DE es un desorden de la excitación sexual en varones y se define como la incapacidad persistente para lograr y mantener una erección lo suficiente para permitir un desempeño sexual satisfactorio. Esta disfunción se clasifica de acuerdo con su origen primario en orgánico y psicogénico. La DE orgánica se relaciona con problemas vasculares, hormonales y neurológicos. El tratamiento farmacológico más común es con inhibidores de la enzima fosfodiesterasa tipo 5 (iPDE5) como vardenafil, sildenafil, tadafil o avanafil, que producen erecciones con una rigidez suficiente para permitir una interacción sexual satisfactoria y prolongan su duración. El tratamiento se administra 30 a 60 min antes del encuentro sexual y su efecto puede durar hasta 12 h. En pacientes con deficiencia de T los iPDE5 no son eficaces y, en ese caso, la administración de T facilita la erección.
Excitación sexual femenina inhibida
Es un desorden de la excitación en mujeres y se define como la falta de excitación y de lubricación vaginal durante la actividad sexual y su tratamiento no se distingue del utilizado para el DSH en mujeres. Nuevamente se hace la distinción entre mujeres premenopaúsicas y postmenopaúsicas, pues se considera que en estas últimas la deficiencia hormonal juega un papel importante, por lo que en mujeres postmenopaúsicas se privilegia el tratamiento con hormonas como estrógenos o T.
Excitación sexual persistente
Este desorden se presenta principalmente en mujeres y se define como la excitación genital prolongada, que no es deseada ni provocada y que se presenta en ausencia de estimulación sexual. Para su tratamiento se utilizan dosis elevadas de fármacos antidepresivos de tipo ISRS como citalopram, sertralina o paroxetina o de tipo IRNS como la duloxetina, que proporcionan cierto alivio de los síntomas.
Desórdenes del orgasmo
Si bien en el varón el orgasmo y la eyaculación son dos procesos independientes, el término eyaculación retardada se utiliza para referirse a las dificultades tanto de la eyaculación como del orgasmo.
Eyaculación retardada (ER)
La ER se define como el retraso marcado o la incapacidad para alcanzar la eyaculación y el orgasmo. Es un trastorno poco común y los tratamientos farmacológicos utilizados incluyen a la cabergolina que reduce la latencia eyaculatoria, el bupropión que aumenta los niveles de dopamina y noradrenalina que facilitan la respuesta eyaculatoria, y la oxitocina, que es un neuropéptido que promueve la contracción muscular facilitando la eyaculación.
Eyaculación precoz (EP)
La EP también es un desorden eyaculatorio del orgasmo. Se define como la eyaculación producida durante la actividad sexual en pareja que sucede aproximadamente en el minuto siguiente a la penetración vaginal y antes de que el individuo lo desee. Existe cierta evidencia de que los pacientes con EP tienen una mayor sensibilidad del glande del pene por lo que uno de los tratamientos involucra el uso de anestésicos locales, como lidocaína y prilocaína, que aumentan la latencia de eyaculación intravaginal. Otro tratamiento disponible es con antidepresivos ISRS como paroxetina, fluoxetina, sertralina o dapoxetina, cuyos efectos secundarios incluyen retrasar la eyaculación.
Trastorno orgásmico
Este término se aplica a las mujeres y se define como la dificultad, retraso o incapacidad para alcanzar el orgasmo durante la actividad sexual. No existen tratamientos farmacológicos para este trastorno, sin embargo, en mujeres postmenopaúsicas que tienen niveles bajos de T, administrarla por medio de parches transdérmicos puede mejorarlo.
Conclusiones
La sexualidad es un aspecto fundamental para el bienestar del ser humano y los problemas de salud sexual afectan el bienestar emocional y la calidad de vida. No obstante, las opciones farmacológicas para el tratamiento de las disfunciones sexuales son escasas y poco específicas, en particular para mujeres. Esto ha favorecido el uso de remedios herbolarios cuyo consumo resulta riesgoso debido a que no se conocen las concentraciones de principios activos que se ingieren, los órganos sobre los que actúan, ni los efectos colaterales que pueden producir. Más aún, la combinación de estos remedios con fármacos indicados para cada padecimiento puede generar interacciones medicamentosas en las que se cancele el efecto del fármaco, se potencien sus efectos o se produzcan metabolitos tóxicos para el organismo. Ante la sospecha de una disfunción sexual, las personas deben buscar orientación médica especializada. La investigación básica en este tema debe profundizarse con el objetivo de ampliar las opciones terapéuticas para las distintas disfunciones.
Glosario
Agonista dopaminérgico: fármaco que simula efectos del neurotransmisor dopamina
Agonista del receptor a melanocortina: fármaco que simula los efectos del neuropéptido melanocortina
Anestésico local: fármaco que adormece temporalmente la zona en la que se aplica
Ciclo menstrual: variaciones cíclicas en los niveles de hormonas sexuales de la mujer
Clínicamente significativo: relevante para la atención médica
Distrés: estrés negativo
Estímulos sensoriales: estímulos que se perciben a través de los sentidos
Fármaco serotonérgico: fármaco que modifica las acciones del neurotransmisor serotonina
Inhibidor de la PDE5: fármaco que bloquea a la enzima fosfodiesterasa 5 que participa en la regulación del flujo de sangre al pene
ISRDN: antidepresivo que favorece acciones de los neurotransmisores dopamina y noradrenalina
ISRN: antidepresivo que favorece acciones del neurotransmisor noradrenalina
ISRS: antidepresivo que favorece acciones del neurotransmisor serotonina
Mujeres premenopaúsicas: mujeres jóvenes que producen hormonas sexuales de forma cíclica
Mujeres postmenopaúsicas: mujeres que por su edad dejan de producir hormonas sexuales
Opciones terapéuticas: tratamientos médicos disponibles
Receptores: sitios a los que se unen los mensajeros químicos para producir sus efectos
Señales internas: estímulos que se generan dentro del organismo
Trabajo financiado por el Conahcyt, Proyecto CBF2023-2024-1461
Bibliografía sugerida
Kershaw, V. y Jha, S. 2022. Female sexual dysfunction. The Obstetrician & Gynaecologist 24: 12–23
Nicol, A. y Chung, E. 2023. Male sexual dysfunction: Clinical diagnosis and management strategies for common sexual problems. Australian Journal of General Practice 52: 41-45
*Foto de portada creada con Chat GPT
